INFORME SOBRE LA SITUACIÓN ACTUAL DE LA ATENCIÓN A LA SALUD MENTAL EN ESPAÑA
1. INTRODUCCIÓN
Cuando nos propusimos la elaboración de este Informe, no imaginamos lo complejo y dificultoso que me iba a resultar el recabar información acerca de la situación actual de la atención a la salud mental en nuestro país. Complejidad puesta de manifiesto al constatar las diferencias existentes entre las distintas Comunidades Autónomas (CC.AA.) del Estado español, respecto a la organización y las prestaciones que en materia de salud mental se oferta a los ciudadanos. Y dificultad, derivada del hecho de que no existe una unidad administrativa que centralice la información.
A pesar de todo, hemos tratado de aproximarnos a la realidad que nos rodea, sirviéndonos de bibliografía y de la información que dispone la Asociación Nacional de Enfermería de Salud Mental. Lógicamente, también hemos introducido reflexiones propias, derivadas de nuestro bagaje profesional
Vamos a comenzar afirmando que en España no existe un Programa de Salud Mental. O mejor dicho: No existe un único programa sino varios y muy diversos: los de cada una de las distintas CC.AA.
Pero aún siendo que no hay un programa único para toda España, ello no quiere decir que la asistencia psiquiátrica en nuestro país se encuentre anclada en su totalidad en el pasado. Por el contrario, todavía estamos inmersos en un proceso de Reforma global de las estructuras para la atención a la salud mental que empezó en los primeros años de la década de los años 80, y que viene teniendo un lento y desigual desarrollo e implantación entre unas Comunidades y otras.
Al tratar de analizar la situación actual de la salud mental en nuestro país, nos encontramos con obstáculos metodológicos importantes como son:
1º) La no existencia de un Programa de Salud Mental en el Sistema Nacional de Salud que comprometa a los distintos actores de las administraciones sanitarias.
2º) Los objetivos de la Reforma Psiquiátrica (R.P.) se han explicitado de manera muy general y sin desarrollar criterios operativos y estandarizados, lo cual introduce mucha subjetividad a la hora de cualquier proceso de evaluación, tanto de los servicios de salud mental como de la oferta asistencial de los mismos.
3º) No se ha desarrollado un sistema de evaluación e información estatal de los datos ni se han establecido indicadores de actividad consensuados con las administraciones autonómicas.
Sin retroceder mucho en el tiempo, digamos que la década de los años 80 se inicia con una asistencia al enfermo mental, heredada de épocas anteriores, que se caracteriza fundamentalmente por:
1.- Separación de la atención al trastorno mental de las prestaciones sanitarias generales.
2.- Una organización asistencial definida por una multiplicidad de redes de distinta dependencia patrimonia
(Diputaciones, Administraciones Locales, Patronatos, Fundaciones, etc.).
3.- La desvinculación del enfermo mental de su entorno familiar y social. Al enfermo, o bien sólo se le trataba
farmacológicamente, o bien, se le ingresaba en Instituciones cerradas durante largos períodos de tiempo.
Para intentar centralizar y coordinar las acciones de estas redes paralelas se creó en 1955 el Patronato Nacional de Asistencia Psiquiátrica (PANAP), que en 1972 desaparece y sus funciones son asumidas por un nuevo organismo denominado Administración Institucional de la Sanidad Nacional (AISNA). Estos organismos no consiguieron los objetivos para los que fueron creados y se limitaron a ser meras estructuras burocráticas sin apenas capacidad operativa.
En los últimos años del régimen franquista la situación de la asistencia psiquiátrica era muy criticada por la escasez de medios, la ausencia de coordinación de redes, las deficientes condiciones de vida en los Hospitales Psiquiátricos (H.P.) y la permanencia de métodos (cadenas, grilletes, correas, celdas de aislamiento, etc.) que atentaban contra la dignidad humana.
En ese contexto, surgió un movimiento dentro de la psiquiatría institucional llamado la Coordinadora Psiquiátrica que postulaba una ruptura radical con el modelo institucional y defendía nuevas formas de atención basadas en el modelo de psiquiatría comunitaria. Estaba constituido por jóvenes profesionales e influido por los aires renovadores de los procesos de contestación de la década de los años 60 y con relaciones estrechas con el movimiento antipsiquiátrico inglés (Laing, Cooper) y otros grupos críticos de la psiquiatría europea.
Su actividad coincidió con un momento en que el ambiente político general criticaba de forma clara todos los aspectos del orden social dominante y se solicitaba una modernización del sistema político y social. Su discurso, muy influenciado por el marxismo, se centraba en criticar las condiciones generales de vida de las instituciones psiquiátricas, la situación de los derechos humanos de los enfermos mentales y sobre la permanencia de técnicas que eran utilizadas como método de castigo y de represión (esencia de trementina y electroshock, entre otros).
La Coordinadora consiguió remover los cimientos de diversas instituciones psiquiátricas y generar la necesidad del cambio. A partir de 1972 se suceden distintos conflictos, con aspectos laborales y asistenciales, en distintas instituciones (Oviedo, Conxo en Santiago de Compostela, Instituto Mental de la Santa Cruz de Barcelona, Salt en Gerona, etc.). La Coordinadora durante el período que existió (1972-1977) mantuvo una presión asentada sobre cinco zonas: Cataluña, Madrid, Norte (Asturias y después Galicia), Andalucía (Huelva-Sevilla, principalmente) y Valencia.
En 1978, cuando España recupera la situación democrática, parecía existir unanimidad en las críticas a las deficiencias evidentes de nuestra asistencia psiquiátrica y a la necesidad de proteger adecuadamente los derechos civiles de los enfermos mentales. No obstante, los gobiernos de la Unión de Centro Democrático (UCD), que estuvieron hasta 1982, no fueron capaces de abordar la situación. A partir de 1979, algunas Diputaciones provinciales gobernadas por la izquierda (Barcelona, Sevilla, Jaén, etc.) promovieron reformas de sus H.P., pero el impulso a la Reforma se produce a partir de 1982 cuando el Partido Socialista Obrero Español (PSOE) accede al Gobierno de la Nación.
Es necesario aclarar, en este punto, que los movimientos críticos de la psiquiatría estaban íntimamente relacionados con la izquierda política española. El resultado de ese impulso político fue la adopción de una serie de medidas, fundamentalmente legislativas, que dieron soporte al establecimiento de un modelo asistencial nuevo. Estas medidas se circunscriben a un período que va de 1983 a 1986.
El primer cambio legislativo se produjo con la reforma, en 1983, del Código Civil (Artículo 211) en materia de "Tutela", que establecía la regulación del internamiento de los incapacitados con la necesaria autorización judicial y que derogaba el Decreto de 1931 considerado, en aquel momento, con lagunas importantes en cuanto a las garantías jurídicas de los enfermos mentales. Otra característica novedosa de este cambio es que no se creó una legislación específica para el internamiento psiquiátrico como tienen muchos países, sino que se regula el tema dentro del apartado del Código Civil titulado "De la tutela, de la curatela y de la guarda y custodia de los menores y de los incapaces". Como sabemos, en la actualidad, el internamiento involuntario está regulado por el artículo 763 de la nueva Ley de enjuiciamiento civil, del año 2000.
Otra medida de especial significación fue la creación, en junio de 1983, de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica. Del Informe emitido por ésta surgen los aspectos funcionales y estructurales en los que se basa la Reforma. Y en 1986 se promulga la Ley General de Sanidad (14/86, de 25 de abril) que va a ser el punto de partida del Sistema Nacional de Salud (S.N.S.) y que en su artículo 20 recoge los puntos principales de la R.P.
En 1984 se promulgaron dos Decretos que tienen importancia para entender el desarrollo de la Reforma. Uno de ellos es el que hace referencia a las estructuras básicas de salud y que desarrolló los principios normativos generales sobre la atención primaria, creando las zonas básicas de salud, definiendo al equipo de atención primaria, los centros de salud, etc. Este decreto da pie al desarrollo de la Reforma de Atención Primaria de Salud (A.P.S.) con un carácter comunitario, integral y territorializado similar al que se proponía para la asistencia psiquiátrica. Este paso era importante porque en ese nivel de atención primaria se produce el abordaje del mayor número de problemas de salud mental.
Y después de este período productivo, a partir del 86 se produjo un parón, una atonía en el Ministerio de Sanidad y Consumo, que hizo que diversos temas quedaran aparcados mientras el cambio se iba instaurando, entre ellos: una solución al tema de la especialización de la Enfermería de Salud Mental, que, como es sabido, no se ha producido hasta junio de 1998.
2. EL SUPUESTO “PROGRAMA MARCO”
El marco legal de la R.P. en España es el artículo 20 de la Ley 14/86, de 25 de abril, General de Sanidad, que es la respuesta normativa fundamental al mandato constitucional que consagra el derecho que tienen todos los ciudadanos a la protección de la salud. No obstante, el documento que orienta esta Ley y sirve de base para la Reforma es el Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica que se hizo público en abril de 1985. Este Informe y esta Ley, constituyen lo que podríamos denominar el "Programa Marco", que teóricamente afecta a todos por igual, pero que en la práctica cada Comunidad Autónoma ha desarrollado en su momento y a su manera.
Los aspectos que los expertos destacan como más sobresalientes del citado Informe son los siguientes:
--Se enfatiza en el tema de la Integración de la salud mental dentro de las actividades generales del sistema sanitario general. Con esta propuesta se desea terminar con la secular separación de la asistencia psiquiátrica del resto del sistema sanitario general. En éste contexto, se apuesta por la hospitalización psiquiátrica en las unidades de salud mental en los hospitales generales.
--Se plantea la actuación integral bajo el prisma de un modelo biopsicosocial, que trasciende el modelo biomédico, heredado del siglo XIX.
--También se plantea un nuevo modelo de atención donde el eje no esté centrado en el H.P. sino en el centro de salud mental comunitario.
--Asimismo, se incide en programar una alternativa al H.P. basada en crear estructuras para la rehabilitación y la reinserción social.
--Se resalta la importancia del nivel de atención primaria de salud dentro de las actividades de salud mental y se propone una relación más estrecha con el nivel especializado.
--La estrategia del Informe de la Comisión Ministerial pasa por el desarrollo de una potente red de servicios comunitarios que estén debidamente territorializados.
--Se incide en un marco de actuación en base a programas.
--Y, por último, la Comisión exhortaba a que se crearan sistemas de evaluación y de registro para permitir conocer el ritmo de implantación de los cambios y el alcance de los objetivos.
Como todos sabemos, durante muchos años la asistencia psiquiátrica en España ha estado en manos de las Diputaciones Provinciales, quienes han ejercido la beneficencia para cualquier ciudadano que se volvía loco y precisaba atención continuada. Y el hecho de que aún hoy día muchos de los H.P. sean gestionados por las Diputaciones Provinciales, en la práctica, y acordes con la corriente ideológica imperante, éstas están creando redes paralelas en muchos casos; lo que en buena parte dificulta la implantación del "Programa Marco", que postula una única red y pretende integrar todos los servicios de salud mental en el contexto del sistema sanitario general.
3. EL NUEVO MODELO DE SERVICIOS DE ATENCION A LA SALUD MENTAL
Al hacer referencia al modelo de servicios que comporta el proceso de R.P. en España, no debemos olvidar la configuración autonómica del Estado español, en el que coexisten CC.AA. uniprovinciales, junto a las de carácter pluriprovincial; unas asumiendo el ejercicio de todas las competencias sanitarias, en tanto que otras no, hasta fechas muy recientes. Si a esto le añadimos la capacidad, dentro de los márgenes establecidos por la Ley General de Sanidad, de las CC.AA. de organizar los servicios de su propio territorio, y, dato también importante, que no todos los Gobiernos autonómicos han puesto el mismo énfasis en la priorización de la transformación de las estructuras de atención psiquiátrica, podemos concluir que no existe -tampoco tiene por qué existir- un modelo único de organización de servicios, y también que -lógicamente- el momento evolutivo en que se encuentra el proceso de Reforma es distinto en cada Comunidad Autónoma.
No obstante, sí parecen existir unos rasgos comunes que definen y caracterizan el modelo de servicios que, con distintos ritmos, se viene implantando en todas las CC.AA. del Estado. Rasgos comunes que se definen en el Capítulo III de la Ley General de Sanidad, antes mencionada, y más ampliamente en el Informe de Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica. Dentro de esos rasgos comunes podemos señalar los siguientes:
1º) La sustitución del término -y del concepto- asistencia psiquiátrica por atención a la salud mental. Esta modificación semántica debe ir más allá del mero eufemismo -se está en camino de ir más allá de ese mero eufemismo- y hace referencia a la ampliación del campo de actividades, incluyendo no sólo la atención curativa o reparadora de las personas que han enfermado, sino también -y si es posible de manera preferente- las actuaciones preventivas de la enfermedad, así como las de promoción de la salud mental.
2º) El concepto de integralidad, bastante vinculado al de multidisciplinariedad en la atención. Esto es: el modelo médico-biológico por sí solo es insuficiente para la comprensión e intervención sobre los problemas de salud, no únicamente sobre los problemas de la salud mental. La concepción biopsicosocial del enfermar se correlaciona con la participación, junto a la tradicional de los psiquiatras, de otros profesionales que aportan conocimientos y técnicas innovadoras y complementarias, que enriquecen la capacidad de elevar el nivel de salud mental de los individuos y de la colectividad, como es el caso de las enfermeras y enfermeros de salud mental.
3º) Otro aspecto común es la clara e inequívoca negación de la capacidad terapéutica de la institución manicomial -adopte ésta el nombre que adopte-; y la necesaria sustitución de la que podemos definir como "Institución total" (siguiendo a Goffman) por una red diversificada de servicios, con capacidad de respuestas selectivas para los distintos tipos de problemas. Por tanto, se diversifica la oferta asistencial y se articula en niveles de progresiva complejidad y especialización.
Complementando el criterio de diversificación o especificidad, habría que mencionar el de continuidad terapéutica. Es decir, la atención a cada paciente no puede estar fragmentada por el paso de un dispositivo a otro, ni pueden existir espacios con función de "fondo de saco" del sistema.
4º) En contraposición al carácter centralizador del H.P., uno de los factores fundamentales que definen la R.P. en nuestro país es: la valoración del marco comunitario como lugar de referencia para el abordaje de los problemas de salud y enfermedad mental. Como también la integración del conjunto de dispositivos en el sistema sanitario general.
5º) Otra característica general de este proceso en todas las CC.AA. del Estado, es el énfasis puesto en la necesidad de velar por que se garantice el respeto de los derechos civiles de los pacientes frente a las actuaciones sanitarias que pueden llevar consigo una limitación de sus libertades.
4. MODELO O MODELOS DE REFORMA
Una visión de conjunto de los procesos de R.P. en el marco de las CC.AA, nos permite aseverar que no hay una unanimidad en la implantación del modelo propuesto por el Informe de la Comisión Ministerial de 1985. Es decir, en España se ha instaurado un modelo de R.P. con distinto grado de desarrollo en las diferentes CC.AA.
Es difícil plasmar la compleja diversidad existente hoy en nuestro país, sobre todo careciendo de información fidedigna. Pero asumiendo el riesgo de la simplificación digamos que frente a unas Comunidades que han elaborado un Plan de R.P. siguiendo las recomendaciones de la Comisión Ministerial y que han alcanzado un importante nivel de desarrollo (Andalucía y Asturias, por ejemplo), tenemos otras CC.AA. que ni siquiera lo han iniciado o su puesta en marcha es todavía incipiente (como en Extremadura, Rioja, Baleares y Cantabria); pasando por aquéllas Comunidades que, desviándose de las recomendaciones ministeriales, compatibilizan un desarrollado nivel de los nuevos servicios de salud mental con la existencia y mantenimiento de estructuras institucionales arcaicas (tal es el caso de Cataluña y País Vasco).
Como consecuencia, son escasos los H.P. que, congruentes con la Reforma y la implantación del Modelo de Intervención Comunitario, han cerrado o están a punto de cerrar. Por tanto, es notoria la coexistencia de estructuras manicomiales y comunitarias.
Ello nos da pie a plantear que, hoy, el que hemos denominado "Programa Marco" es insuficiente, en tanto que existe una indefinición respecto a la filosofía asistencial, falta de desarrollo del modelo propuesto y una duplicación de servicios ‑o redes paralelas‑. Esto hace, a su vez, que se creen desigualdades entre los ciudadanos de unas y otras Comunidades; y, además, nos hace intuir un futuro incierto para la asistencia psiquiátrica española.
Nos consta que toda Reforma implica un proceso, y que durante el mismo se va rompiendo con un modelo, el precedente, y se va instaurando paulatinamente el nuevo modelo alternativo. Pero en ese proceso, dinámico por otra parte, ambos modelos coexisten y esto produce ciertas dificultades y genera confusiones e incertidumbres. Ahora bien, el nuevo modelo se denomina alternativo porque propugna que los nuevos servicios sirvan para hacer innecesarios los viejos y no para complementarlos o retroalimentarlos.
Y se constata que los programas de salud mental existentes no siempre contemplan el manicomio como estructura a transformar para desaparecer sino que suelen centrar sus objetivos sólo y exclusivamente en la red comunitaria. Y, en ocasiones, dando lugar a una apertura indiscriminada de dispositivos asistenciales, en muchos casos sin los recursos materiales y humanos necesarios y sin la adecuada coordinación con las redes: la red general de atención a la salud y la red de atención a la salud mental.
Así sucede, por ejemplo, en Cataluña, donde se ha desmantelado el sistema sanitario público a favor de las empresas de iniciativa privada, a quienes el Servei Català de Salut les compra servicios. Cada empresa campa a sus anchas y los problemas que luego citaremos (deficiente desarrollo de la A.P.S., falta de coordinación y de estructuras intermedias, etc.) son una realidad preocupante para el futuro de la atención a la salud y por ende de la salud mental. En Cataluña se está haciendo ahora lo que en el Reino Unido ha sido un completo fracaso y el Gobierno laborista está tratando de enmendar la plana.
Desgraciadamente sigue siendo necesario explicar las diferencias existentes entre la privatización de la gestión de un servicio público y la utilización dentro del mismo de nuevos instrumentos de gestión empresarial que hagan más eficiente la gestión del servicio público. En el primer caso ponemos “en el mercado” una parte de la provisión sanitaria manteniendo la financiación pública, no buscando, por tanto, una mejora del servicio sino el desentenderse de la gestión directa del mismo y un posible ahorro. En el segundo se busca mejorar la calidad del servicio sanitario mediante nuevos instrumentos de gestión tomados de las empresas privadas más avanzadas del sector servicios.
Sólo apuntar un ejemplo de los efectos que genera el llamado “modelo catalán”: el psiquiatra de la sociedad atiende de acuerdo a la póliza contratada pero orienta hacia el sector público –que conoce bien porque es también trabajador del mismo desde hace años- para complementar los aspectos menos favorables de la misma: recetas de medicamentos caros, algunas psicoterapias, internamientos en los últimos meses de cada año, etc.
5. LA DESINSTITUCIONALIZACIÓN
En distintos foros hemos sostenido que como la institución manicomial no cumple la función para la que supuestamente fue creada y además añade yatrogénicamente el Síndrome de Institucionalización que afecta por igual a internos y personal, no me cabe duda que debe ser transformada a través de un proceso, complejo pero posible, de desinstitucionalización. Entendida ésta no como una deshospitalización (disminuyendo el número de internos) ni como una transinstitucionalización (transfiriendo pacientes a otras instituciones ‑que en ocasiones puede ser factible y probablemente los internos ganarían en calidad de vida-).
Un proceso de desinstitucionalización conlleva actuar en dos espacios: sobre la institución manicomial y sobre el medio comunitario, en el que debe desarrollarse toda la red alternativa que acoja y permita la presencia del enfermo mental en la comunidad, tratándole como ciudadano de pleno derecho.
También la desinstitucionalización conlleva la modificación de actitudes de los participantes implicados en el proceso, de tal manera que el personal asistencial ejerza activamente su rol terapéutico y el interno modifique su rol de paciente para convertirse en elemento activo de su propia terapia.
La desinstitucionalización es sólo posible con el desarrollo del Modelo de Intervención Comunitario. Y aunque van unidos, conceptualmente son diferentes y la una es consecuencia del otro.
La ruptura que supone la clausura del H.P. debe significar para nuestra sociedad el abandono de formas arcaicas de relación con la locura y la implantación paralela de otras más evolucionadas. Si aceptamos que las instituciones sociales son estructuras organizadas al servicio de las defensas antiansiedad en el colectivo, la desaparición de una institución como la manicomial y su reemplazo por una red de nuevas estructuras alternativas, señalará un avance del grupo social hacia formas más elaboradas y complejas de organización.
El proceso de superación de los H.P. implica no sólo que disminuya el peso asistencial de esas instituciones sino también el desarrollo de nuevas estructuras en el ámbito de la rehabilitación y la reinserción. El primer criterio general que se ha utilizado para valorar el proceso de desinstitucionalización es la disminución de camas de los hospitales psiquiátricos.
Como es sabido, el primer cambio de tendencia en el número de camas se ha atribuido a la aparición de los psicofármacos, dado que han permitido disminuir el tiempo de internamiento y a la vez prevenir un porcentaje importante de las recaídas. Un segundo factor a valorar son las condiciones deficitarias e inhumanas en que estaban (o siguen estando) estos hospitales que les hicieron tener muy baja aceptabilidad social entre los ciudadanos. El tercer factor han sido las políticas de Reforma.
Para entender el proceso de desinstitucionalización de estos años hay que saber que la población de larga estancia de los H.P. se caracteriza por ser una población envejecida, pobre, con largos períodos de internamiento y gran homogeneidad diagnóstica: esquizofrenia y oligofrenias, principalmente.
Según Aparicio Basauri, en 1991 se realizó una valoración de la población que permanecía internada en el H.P. de Asturias respecto a las posibilidades de reinserción y se planteó que un 20.7% era subsidiaria de una Comunidad Terapéutica. Estas cifras nos acercan a un panorama donde los programas de desinstitucionalización deben incluir diferentes alternativas.
Como resumen de este apartado, digamos que nuevamente aparecen la desigualdad y la heterogeneidad entre las distintas CC.AA., junto a un escaso desarrollo de las alternativas de rehabilitación y reinserción social. Esta situación debería ser corregida para ofertar alternativas adecuadas a la nueva cronicidad, pero esto implica la voluntad política de mantener un esfuerzo inversor sostenido.
6. APROXIMACIÓN A LA SITUACIÓN ACTUAL DE LA ATENCIÓN A LA SALUD MENTAL
Antes de entrar en el análisis de la situación actual de la atención a la salud mental y hablar de los logros alcanzados y de las necesidades actuales con previsión de futuro, planteamos algunas reflexiones previas sobre tres cuestiones que consideramos de sumo interés.
La primera de ellas es acerca de la cuestión económica. En este sentido, hay que apuntar que las políticas económicas actuales de corte liberal cuestionan los criterios que hicieron posible la Europa del Bienestar. Por su parte, la Unión Europea se está replanteando también sus políticas sociales en el nuevo marco que se está generando a partir de los procesos de globalización económica. Estas políticas priorizan reducir el gasto social y contener el crecimiento del gasto público mediante políticas de restricción presupuestaria y privatización de servicios dependientes del Estado.
Nos hallamos pues, en un contexto económico y político restrictivo para la sanidad pública en general y para la salud mental en particular.
Y junto a ello, la participación creciente del sector privado en el conjunto del gasto sanitario –lo que se nos está vendiendo como “apertura del sistema de salud a los operadores”– está conduciendo a una progresiva descapitalización del sistema sanitario público, especialmente en lo que se refiere a su esfuerzo inversor.
El resultado a medio plazo, según los expertos, es previsible: restricción y empeoramiento progresivo de las prestaciones sanitarias públicas y participación creciente del usuario en el pago de las mismas (al menos de aquellos que se lo puedan costear). De ahí que expertos como Espino se pregunten: ¿volverá a hacer falta en unos años un nuevo sistema de beneficencia para los españoles con menos recursos? ¿Cuántas cosas podríamos haber hecho si hubiéramos crecido los últimos diez años al ritmo de las acciones para la droga o el gasto farmacéutico? ¿Nos estaríamos quejando de la insuficiencia crónica de programas de atención integral para nuestros enfermos con crecimientos presupuestarios medios por encima del 15% anual como ha sido el caso de la farmacia o del 25% en el caso de la lucha contra la droga?.
En segundo lugar, hay que señalar algunas cuestiones sociales como es el hecho de que venimos asistiendo a un menor compromiso de los gobiernos con las políticas sociales, junto a una tarea de deslegitimación de lo público y de desincentivación de sus trabajadores desde las propias administraciones en favor de lo que podría denominarse como una cultura de “mayor responsabilización individual”. Seguro que todos hemos oído decir en alguna ocasión: “la administración somos todos”; pero valga decir: sí, unos más y otros menos; unos son los gobernantes y gestores y otros son –somos- asalariados y usuarios.
Por otro lado, al no aparecer la salud mental en las encuestas de opinión como un asunto prioritario para la población (al contrario que el paro, el terrorismo o las drogas), no interesa ni a los políticos ni a los medios de comunicación más allá de incidentes puntuales de gran impacto social; habitualmente tratados con bastante superficialidad, dicho sea de paso.
Por su parte, el colectivo de enfermos mentales (y sus familias) sigue teniendo poca capacidad de presión real sobre los gobiernos y sus políticas. Su momento de desarrollo vive una fase esencialmente reivindicativa y dependiente de las actuaciones del poder, sin suficiente autonomía organizativa ni financiera. Las resistencias que encuentran para sacar adelante sus reivindicaciones junto a sus propias dificultades internas puede llevarles a revolverse contra los propios profesionales de la red pública, haciéndoles responsables de problemas asistenciales, que no está en nuestras manos el poder resolver.
Además, tenemos que no existen liderazgos sólidos y reconocidos, ni en el ámbito de la política sanitaria ni en el sector de la salud mental, fundados en un amplio reconocimiento de su autoridad política, científica y moral y en su voluntad de servir de referente a favor del progreso de la atención a la salud mental en su conjunto. En cambio, los poderes si están cada vez mejor identificados y son más consistentes.
Sin olvidar, además, que la ausencia de conflictividad en el sector con posterioridad a las Reformas de los años 80, junto a la acomodación de los profesionales, también influye sobre las autoridades sanitarias, quienes consideran que este sector, al haber mejorado y estar en calma (lo que es cierto en la mayoría de los casos) carece ya de suficiente interés político-sanitario.
Por otra parte, los cambios en el estilo de vida de las personas y la continua propagación de valores ligados al individualismo y la competitividad, dificultan aquellos procesos que necesitan contar con una base solidaria y sensibilidad social para ser afrontados con eficacia y resultados favorables.
Por lo que a la cuestión tecnológica se refiere, en tercer lugar, cabe señalar que la continuada aparición de nuevos fármacos está dejando en segundo lugar otros desarrollos igualmente necesarios para la atención a la salud mental. La primacía del fármaco lleva consigo, además, una cierta devaluación del resto de técnicas terapéuticas y del valor de las intervenciones de los profesionales en los resultados del proceso terapéutico. Uno tiene a veces la sensación de que no alivia o suprime el sufrimiento humano, que esto lo hace el fármaco milagroso. Y podemos preguntarnos: ¿es cierto que la gente nos necesita menos al disponer de un buen fármaco? Sin embargo, los expertos se empeñan en afirmar que la nómina de los profesionales, año tras año, le sale más barato al sistema sanitario en términos porcentuales, mientras se disparan los precios de los medicamentos y las estancias hospitalarias.
Tampoco debemos olvidar el extraordinario desarrollo de los sistemas de comunicación de masas, que pone en manos del poder político acrecentar hasta el infinito la importancia de los eslóganes frente a la realidad y gestión de los problemas. Una campaña en los medios bien diseñada y desarrollada durante 15 días, puede tener efectos electorales y sobre la opinión pública mucho más favorables que implicarse en un esfuerzo por mejorar la calidad asistencial durante cuatro años de mandato. En consecuencia, cada vez se hace más patente la progresiva despreocupación de los responsables políticos por mejorar la gestión de la salud mental.
6.1. LOGROS ALCANZADOS HASTA EL MOMENTO
Según Casal y Díaz, existe un consenso respecto a que la R.P. ha supuesto importantes avances cuantitativos y cualitativos. Junto a ello, los expertos añaden que uno de los logros más importantes ha sido la integración de la atención a la salud mental en el S.N.S. Su efecto principal es el reconocimiento del derecho de los pacientes, por su condición de ciudadanos, a acceder a los servicios de salud mental de carácter público, universal y gratuito. Todo ello ha contribuido a la emergencia de una nueva cultura asistencial, caracterizada por el desplazamiento del centro de la atención desde el manicomio a la comunidad.
La experiencia acumulada en las dos últimas décadas demuestra que allí donde se han desarrollado redes asistenciales –que incluyen desde los programas ambulatorios en los centros de salud mental comunitarios, hasta programas de hospitalización parcial o programas de rehabilitación, por citar sólo algunos de los más significativos–, la evolución clínica de los enfermos mentales y la calidad de vida propia y de los familiares, es muchísimo mejor que cuando eran atendidos en las antiguas instituciones.
La situación actual ofrece una atención a la salud mental con más prestaciones, más personas atendidas en la red y un mejor conocimiento de lo que se hace. Está mucho mejor organizada que en la época manicomial y de las consultas de neuropsiquiatría.
Espino resalta algunos cambios en los indicadores: ha crecido la proporción de camas de tratamiento activo frente a las asilares, las unidades de salud mental en el hospital general frente a los manicomios, los centros de salud mental comunitarios de carácter multidisciplinarios frente a las consultas externas de los hospitales, tenemos más recursos humanos para atender a los pacientes, estamos mejor organizados y la conflictividad del sector prácticamente ha desaparecido.
El Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica (1985) ha servido de referente en el conjunto del Estado, lo que ha permitido desarrollos comparables en las distintas CC.AA. Algunos aspectos del modelo asistencial propuesto en dicho Informe, y que en su momento fueron objeto de rechazo por parte de sectores psiquiátricos conservadores, han sido posteriormente asumidos aunque, eso si, con significativas variantes.
La existencia de Planes de Salud Mental en marcha en algunas CC.AA. debe suponer un factor de dinamización para el resto del Estado. Y la mayoría de ellas, si no todas, cuentan ya con un sistema de registro e información relativo a su actividad asistencial.
Se está en vías de consolidación de la relación entre la atención primaria y los centros de salud mental comunitarios, al encontrar los profesionales del nivel primario, por primera vez, un apoyo real a su trabajo en la red de salud mental.
El recurso asistencial más novedoso de la R.P., los centros de salud mental comunitarios, se han consolidado a los ojos de la población. Podrán cambiarles de nombre, desvirtuar algunos de sus contenidos o reducir su papel asistencial, pero supondría un serio conflicto con los usuarios cualquier intento de eliminación por parte de la administración sanitaria. Ya nadie tiene argumentos para defender el modelo manicomial (aunque sigan existiendo manicomios en nuestro país).
La experiencia clínico-asistencial de los profesionales de la red de salud mental desarrollada en estos años ha consolidado un colectivo competente y bien formado. En estos años ha crecido el interés por una adecuada gestión y el trabajo en equipo.
Así pues, se reconoce que se han producido avances importantes, pero que también existen importantes déficit en la extensión y calidad de los servicios de salud mental –a los que luego nos referiremos-, y que todavía los servicios de salud mental están en franca inferioridad con el desarrollo y calidad del resto de servicios de salud.
6.2. CUESTIONES / PROBLEMAS PENDIENTES
Uno de los rasgos definitorios de la atención a la salud mental en España es la creciente distancia que separa la demanda de una sociedad cada vez más compleja y exigente y la escasez de recursos, de distinta naturaleza, con que esa sociedad se enfrenta.
Otro de los aspectos que caracterizan la atención a la salud mental en nuestro país es la creciente desigualdad en el desarrollo y calidad de servicios de salud mental entre las CC.AA., e incluso entre áreas sanitarias de una misma comunidad o de una misma provincia. Así, en opinión de Gómez-Beneyto, citado por Casal y Díaz, la situación de la red pública de salud mental, en la mayor parte de las CC.AA., es escandalosa y existe una falta de equidad tremenda. Y sostiene que mientras en el País Vasco o Andalucía es buena, en Valencia es calamitosa; de manera que un señor que vive en el País Vasco o en Andalucía tiene oportunidades de ser tratado en muchas mejores condiciones que en otras CC.AA..
Por otra parte, la ausencia de un Plan Nacional de Atención a la Salud Mental y la lentitud de los cambios, el estancamiento en que se encuentra el desarrollo de los servicios de salud mental en muchas CC.AA. y la precariedad de programas de atención a la salud mental infanto-juvenil y a nuevas patologías emergentes (por ejemplo, enfermos que padecen simultáneamente trastornos mentales y dependencias a sustancias), resulta absolutamente inadmisible.
Asimismo hay que significar que diversos informes y especialistas coinciden en señalar que desde 1995, la R.P. ha sufrido una desaceleración, cuando no una regresión, que se ha agudizado particularmente en los últimos cuatro años. Y los problemas que se apuntan son, principalmente, políticos, administrativos, económicos, organizativos y de coordinación.
Persisten aún los riesgos de exclusión social para muchos pacientes graves, para quienes no se hace efectivo el derecho a la vivienda ni al trabajo. También persiste la sobrecarga (emocional y material) que significa para muchas familias el cuidado de su familiar enfermo, sin apenas opciones de atención domiciliaria.
Y también hoy, los servicios de salud mental se muestran insuficientes para responder adecuadamente a las necesidades que demanda la población. Las necesidades de atención a los problemas de salud mental en nuestra sociedad capitalista, competitiva y poco solidaria, están creciendo más deprisa que la capacidad de los servicios públicos para responder adecuadamente a las mismas. El resultado es que los pacientes con menos recursos corren el riesgo de no ser atendidos o de pasar a engrosar las bolsas de marginación o de franca exclusión, de las que les resultará prácticamente imposible salir.
Nuestro nivel de recursos y prestaciones sigue estando claramente por debajo del existente en el entorno de la Unión Europea.
Tanto los profesionales de la red pública como los de la iniciativa privada, carecemos de incentivos de todo tipo.
Falta una actuación decidida desde la administración del Estado que “invierta razonablemente en el futuro de la salud mental”, promoviendo una investigación y formación continuada independientes y de calidad en favor de que el sistema sanitario público sea cada vez más apreciado por la población.
Además de lo dicho hasta aquí, existen otras cuestiones pendientes que podemos calificar como problemas o debilidades, y que los he agrupados en los siguientes epígrafes:
6.2.1. Sobre la organización de los servicios de salud mental
En primer lugar, el Informe de la Comisión Ministerial para la R.P. recomendaba que en la administración central y en las autonómicas existiera una unidad técnico-administrativa como instrumento de dirección técnica de coordinación y de evaluación. El Ministerio de Sanidad reconoció en su día la inexistencia de ese tipo de unidad en su estructura orgánica, como tampoco existía en algunas CC.AA.
La inexistencia de esa unidad en la administración central ha repercutido en la ausencia de un sistema de evaluación e información y, en consecuencia, en la ausencia de estadísticas centralizadas fiables y comparables entre los distintos territorios; así como en la falta de dinamicidad de la Comisión de Seguimiento de la Reforma Psiquiátrica del Consejo Interterritorial. Esta Comisión está formada por representantes de la administración central y de las autonómicas y entre sus funciones estaban las de coordinar acciones, unificar criterios, establecer recomendaciones, realizar informes técnicos, etc. La Comisión mantuvo una cierta productividad hasta 1988 cuando emitió el documento sobre recomendaciones en los temas de internamiento (Acuerdo nº 55 del Acta nº 8 del 13.07.1988, del Consejo Interterritorial). Sin embargo, lleva varios años sin actividad alguna. Y sería oportuno exigir que se convoque sin más dilación, para responder a la necesidad imperiosa de evitar el estancamiento, cuando no el deterioro de los servicios de salud mental, y de la salud mental de los ciudadanos.
El segundo elemento organizativo podríamos situarlo en el desarrollo de conciertos y convenios entre las distintas administraciones (central, autonómica y local) para evitar el solapamiento de las redes asistenciales buscando eficacia y eficiencia. Todavía queda mucho camino que recorrer en este sentido.
El tercer elemento es la existencia de planes de salud mental autonómicos. El hecho paradójico es que la existencia de un plan de salud mental no implica que haya R.P. Y a la inversa, hay Comunidades que sin plan han realizado cambios en su estructura asistencial. Así, se cuestionan cada vez más los planes de salud mental entendidos como meros informes técnico-académicos carentes de un verdadero compromiso político que les de una dimensión práctica (el caso del suspendido Plan de Salud Mental de Madrid iniciado en 1998 ha sido un buen ejemplo) o que se queden en simples planes de asistencia sanitaria, dejando al margen todos los aspectos de intersectorialidad indispensables para poder enfrentar el conjunto de los problemas de salud de la población.
En definitiva, estos tres elementos deberían haber sido desarrollados en los tres primeros años de la R.P., es decir, entre 1985 y 1988; sin embargo, no ha sido así. E insistimos en lo que decíamos anteriormente: el hecho de no existir una unidad de gestión técnico-administrativa que coordine y evalúe la asistencia psiquiátrica, hace casi imposible, saber cómo está la situación actual.
Pero esto no es todo. Hay que añadir algunas reflexiones más. Por ejemplo: la ausencia de un Plan Nacional de Salud Mental, que exprese la sensibilidad y compromiso del Ministerio de Sanidad al mismo nivel que otros planes en marcha (drogas, igualdad de la mujer, jóvenes, discapacitados, SIDA, etc.). En opinión de Espino, la falta de compromiso en este aspecto facilita:
a) desarrollos discrecionales de las administraciones, sin criterios explícitos (por ejemplo, en la asignación de recursos materiales y humanos);
b) fáciles cambios de rumbo en “las políticas” de salud mental vinculados a intereses particulares y de grupo (se puede pasar, sin debate alguno previo, de estar priorizando servicios en la comunidad al hospitalocentrismo);
c) ausencia de compromisos definidos con los profesionales, los enfermos mentales y sus allegados, más allá de genéricas promesas en tiempo electoral;
d) déficit cuantitativo y de organización de los recursos públicos de apoyo sociosanitario al enfermo mental y sus familias; en este sentido, el caso de la Fundación Andaluza para la Integración Social del Enfermo Mental sigue siendo una excepción.
Otra cuestión es la ausencia de consolidación de un modelo de servicios centrado en la comunidad. A la R.P. le sigue faltando un soporte legal que consolide lo logrado y garantice un modelo de desarrollo de los servicios equilibrado y estable frente a los cambios políticos de las administraciones sanitarias.
En general, falta transparencia en cuanto al presupuesto sanitario que se dedica al sector de la salud mental. Sin embargo, es obvio que hay restricciones presupuestarias en el sector, junto a una gran variación del gasto existente entre las CC.AA.
Crecimiento, por último, del papel del sector privado (aseguradoras) en el desarrollo de la atención a la salud mental.
6.2.2. Sobre el desarrollo de la atención primaria de salud
El enfermo mental en España accede a la red de servicios de salud mental, básicamente, a través de tres vías, comunes en todas las CC.AA. La primera y principal puerta de entrada son los servicios de A.P.S., la segunda vía, en importancia relativa, es la de los servicios de urgencia hospitalarios y la tercera opción es una estructura caracterizada por su heterogeneidad compuesta por los servicios sociales de base, servicios educativos y de asesoramiento psicopedagógico, unidades de atención a víctimas de delitos, servicios de tutela y protección judicial a menores o incapacitados, justicia penal de menores, o bien desde otras unidades de atención sanitaria especializada.
El desigual desarrollo de la A.P.S. y de los servicios sociales, tiene efectos directos e inmediatos sobre el funcionamiento del sector de la salud mental. Gran parte de las tensiones relacionadas con el incremento de la demanda en los Centros de Salud Mental no existirían con un desarrollo asistencial más amplio de la A.P.S. y de los servicios sociales de carácter local.
Según Ciurana, abordar los problemas de la salud mental desde atención primaria, tanto en el ámbito preventivo como terapéutico, exige disponer de unos prerrequisitos que fundamentalmente se pueden resumir en la motivación y formación de los profesionales; en la existencia de un marco asistencial adecuado, que incluye disponibilidad de tiempo para abordar problemas a menudo de diagnóstico complejo y que precisan instrumentos adecuados (entrevista clínica, saber escuchar las quejas del paciente, habilidades motivacionales, etc.) si no se quiere caer en la tentación de una medicación excesiva y, finalmente, una coordinación con los servicios de salud mental que facilite la constitución de vínculos de colaboración en el diagnóstico y en el tratamiento".
Sin embargo, se calcula que entre un 20 y un 40 por ciento de los pacientes que acuden al médico de familia presentan algún tipo patología relacionada con la salud mental, principalmente de ansiedad, depresión, trastornos mixtos y trastornos adaptativos ligados a problemas orgánicos. Según Gonçalves Estella, al menos uno de cada cuatro pacientes que acuden a las consultas del médico de familia, independientemente de la causa de la misma, presentan problemas de salud mental. Además, la denominada "patología del disconfort", que es reactiva a situaciones de desamparo social, soledad, problemática laboral, etc., ante la falta de otros escalones intermedios a los que recurrir, acude, cada vez más, a la consulta de su médico de familia. Y eso conlleva riesgos evidentes, como, por ejemplo, que se medicalice aquello que no debería ser medicalizable. A veces es mucho más fácil, pero infinitamente más inadecuado, medicalizar que dedicar al caso el tiempo necesario".
Por tanto, el deficiente desarrollo de la A.P.S., provoca una escasa capacidad de resolución en problemas de salud mental que podrían ser atendidos en el primer nivel asistencial y que, por falta de tiempo y de recursos, se derivan al nivel especializado o al los servicios de urgencias. Si en la atención primaria no se filtra, la demanda a los servicios de salud mental será imparable.
6.2.3. Sobre la coordinación
El problema de la falta de coordinación puede dar al traste con los procesos de R.P. Esta cuestión podemos plantearla a distintos niveles.
Por un lado, a pesar del compromiso adquirido por el Gobierno en 1999, en respuesta a una Proposición no de ley del Grupo Parlamentario Socialista del Congreso de los Diputados, existe una falta de coordinación real y de experiencias compartidas entre las CC.AA., en el ámbito de la salud mental, a través del Consejo Interterritorial del S.N.S.
Por otra parte, existe una falta de cumplimiento por parte del Ministerio de Sanidad de sus funciones de coordinación, careciendo, en suma, de compromisos en materia de salud mental, lo que no quiere decir que no favorezca determinadas actuaciones y a unos grupos frente a otros, de acuerdo a sus intereses y cercanía ideológica.
La complejidad de la atención a los trastornos mentales, requiere una coordinación intersectorial (con atención primaria y servicios sociales) e interinstitucional (servicios educativos, justicia, etc.). Este tipo de coordinación no se ejerce de forma efectiva en muchas CC.AA.
Las medidas correctoras para reducir la presión asistencial y garantizar una adecuada coordinación entre los diferentes niveles asistenciales son, en opinión de los expertos consultados, imprescindibles si queremos evitar que los centros de salud mental de referencia, hasta ahora con un funcionamiento ejemplar, se vean desbordados con listas de espera que los hagan ineficaces y queden reconvertidos de nuevo en las antiguas consultas de Psiquiatría de ambulatorio.
La coordinación para garantizar la continuidad de cuidados, es el principal problema de este tipo de red. La falta de atención integral al enfermo debido a la deficiente coordinación entre los dispositivos, no garantiza una adecuada continuidad de cuidados. Esta dificultad se ha señalado como uno de los mayores problemas de las redes de salud mental de gestión pública, pero se incrementa de forma notable cuando cuatro o cinco empresas diferentes de la iniciativa privada tienen que coordinarse. No es de extrañar que el enorme gasto que genera un sistema de este tipo haya llevado a los responsables de la Generalitat de Cataluña a fijar como uno de los objetivos prioritarios en los presupuestos sanitarios de los últimos años la mejora de la coordinación y continuidad de cuidados, introduciendo elementos destinados a regular las relaciones entre los distintos proveedores.
6.2.4. Sobre las estructuras intermedias
La gran precariedad en el desarrollo de redes de cuidados intermedios, especialmente en cuanto se refiere a las alternativas residenciales y laborales para pacientes mentales crónicos con cierto grado de discapacidad o de minusvalía, es una de las cuestiones más relevantes que viene denunciándose por los actores sociales implicados en la atención a la salud mental.
La ausencia o déficit de estructuras intermedias hace que aumenten las cargas familiares (materiales y emocionales) relacionadas con los cuidados que las familias prestan al enfermo mental que tienen en su seno.
Es manifiesta la insatisfacción entre las familias del enfermo mental grave y severo sobre algunos aspectos de la atención de sus enfermos: atención domiciliaria, transporte sanitario, centros ocupacionales, duración de las hospitalizaciones, futuro de sus enfermos cuando ellos falten, etc.
En este sentido las reivindicaciones más sentidas por los familiares de los enfermos mentales intentan conciliar una atención sociosanitaria continuada para sus enfermos con determinados servicios que les descarguen en su tarea de cuidadores: centros de día, talleres ocupacionales y residencias de fin de semana o para períodos vacacionales.
En estos momentos, existen diferencias significativas entre CC.AA. en cuanto a dotación de Recursos Intermedios, y esta tendencia en la merma de la equidad será un problema muy grave a medio y largo plazo.
A la hora de plantear soluciones, el primer problema al que apuntan los especialistas y asociaciones de enfermos mentales es a la falta de estructuras intermedias como hospitales de día, asistencia a domicilio, etc. que dependen de la provisión de recursos humanos y materiales procedentes, mayoritariamente, de sistema sanitario público.
6.2.5. Sobre los recursos humanos
Aquí sería necesario discernir entre los recursos dedicados al ámbito hospitalario y los que están en el ámbito comunitario, lo cual nos permitiría conocer el grado de desarrollo de los equipos comunitarios y la disminución del peso de las instituciones psiquiátricas. En nuestro país no existe ninguna valoración de conjunto sobre la asignación de recursos humanos de los distintos dispositivos asistenciales, aunque se puede intuir una gran heterogeneidad entre las distintas CC.AA.
Sobre las tasa de profesionales por habitantes, no existen datos de fiabilidad, sobre todos de profesionales de enfermería, trabajadores sociales y psicólogos. Sin embargo, parece que existe un criterio consensuado en países de nuestro entorno sobre una tasa de 5 psiquiatras por 100.000 habitantes. En Andalucía, teóricamente, se cuenta con una enfermera por cada 75.000 habitantes. No obstante, El Banco Mundial entidad nada sospechosa de derrochar recursos, en un informe publicado en 1993 (World Bank. Development Report 1993. Investing in Health. New York, Oxford University Press, 1993), considera que la proporción ideal de la relación médicos / enfermeras se sitúa alrededor de 1 para 2 a 4, o sea, 2 a 4 enfermeras para cada médico en atención primaria. Aunque no existan estudios equivalentes acerca de la proporción ideal para psiquiatras / enfermeras de salud mental, parece legítimo suponer que esa proporción puede ser válida también en el ámbito de la salud mental.
En el Estado de California, el Gobernador Gray Davis, ha promovido una ley que establece que exista una enfermera por cada seis pacientes hospitalizados y que en los servicios de urgencia haya por lo menos una enfermera por cada cuatro pacientes. El promedio actual de toda la “industria” de la salud de California es de 544 enfermeras por cada 100.000 habitantes. Y a pesar de todo, el Gobernador Davis sostiene que “las enfermeras están demasiado ocupadas y estresadas, simplemente necesitamos más enfermeras en los hospitales de California si vamos a tratar con justicia a los pacientes que llegan para cuidados críticos de salud”. (Noticia publicada por la agencia EFE, difundida en el portal de Terra: http://www.terra.com/salud/articulo/html/sal723.htm). (Diciembre, 2002).
Un segundo elemento a valorar en este apartado junto al crecimiento y estructuración de los recursos humanos es el enfoque de la Formación Postgraduada; sobre todo si tenemos en cuenta que en el modelo comunitario propuesto por la Reforma los modos de intervención diagnóstica y terapéutica son más diversificados, y además se realizan en varios contextos. La evaluación a este nivel nos muestra un gran laguna en la formación postgraduada de la enfermería al no haberse desarrollado a tiempo la especialización en salud mental y al escaso énfasis que se ha hecho del trabajo del equipo de enfermería comunitario.
A nuestro juicio, la falta de formación continuada e investigación rigurosas e independientes son, también, dos de los problemas de la situación actual con efectos más perniciosos a medio plazo. La responsabilidad de que esto ocurra hay que imputárselo, en primer lugar, a la inhibición de la administración sanitaria, pero sería importante contar además con una actitud menos acomodaticia por parte del sector académico.
Otra cuestión preocupante, a nuestro entender, es la desmovilización y acomodación de los profesionales. En algunos casos, desengaño frente a expectativas, acaso exageradas, no cubiertas ni a un nivel personal ni colectivo. En otros, puede que esté cundiendo el desánimo ante una práctica profesional cada vez menos incentivada. No existe una política de personal que incentive con claridad la dedicación y los resultados clínico-asistenciales. La implantación de la carrera profesional, que había suscitado cierta ilusión dentro del sector, está resultando un fiasco.
Por otra parte, faltan consensos técnico-profesionales que comprometan a los poderes públicos en relación a:
a) las atenciones sanitarias con las que debe contar el enfermo mental crónico y sus allegados;
b) las características más adecuadas y eficientes de la red de salud mental;
c) las prestaciones sanitarias exigibles con carácter general en el sector de la salud mental;
d) la articulación y compromisos que deben establecerse entre los recursos sanitarios y los de apoyo psicosocial;
e) los derechos y deberes del ciudadano-enfermo mental.
6.3. POSIBILIDADES / CUESTIONES QUE PUEDEN DESPEJAR INCERTIDUMBRES
La intersectorialidad que atraviesa todas las actuaciones relativas a la salud mental (desde el ocio y tiempo libre a los servicios sociales, la educación, la administración de justicia, los departamentos de juventud y de la mujer, etc.), favorece el conocimiento mutuo de su problemática y la cooperación entre los distintos sectores, aumentando así sus posibilidades y resultados prácticos.
Otra posibilidad que tenemos es la tradicional preocupación de algunos sectores institucionales, como la Oficina del Defensor del Pueblo, por todo lo relacionado con la salud mental .
La presencia en la escena de la salud mental de diferentes colectivos profesionales (psiquiatras, psicólogos, enfermeras de salud mental, trabajadores sociales, etc.) aumenta también su capacidad de influencia social y sanitaria. En este sentido, la presencia de asociaciones científicas y profesionales en el escenario de la salud mental, junto con otros agentes sociales, pueden conseguir un peso específico en la defensa del S.N.S. y de las prestaciones que éste debe ofertar a los ciudadanos en materia de salud mental.
Por otra parte, el crecimiento de nuevas formas de malestar social y de los fenómenos de exclusión social, producen un aumento de los problemas psíquicos y presionan al alza sobre el gasto sanitario derivado de las acciones en salud mental.
La existencia de Planes de Salud Mental en distintas CC.AA., la universalización de la atención a la salud (Ley General de Sanidad de 1986), la ordenación de las prestaciones sanitarias del S.N.S. (Real Decreto de 1995) y la reciente Ley de cohesión y calidad del S.N.S. (2003), comprometen a los poderes públicos con los problemas de la salud mental.
Y a pesar de las dificultades, existe una progresiva toma de conciencia y creciente capacidad organizativa de las asociaciones de familiares y usuarios a favor de los enfermos mentales. Su potencialidad es enorme si trascienden el discurso reivindicativo en favor del desarrollo de formas organizativas más autónomas y operativas.
Para finalizar, y a pesar de todo, queremos decir que hemos avanzado mucho y particularmente en ciertas CC. AA., en las que el desarrollo del proceso de R.P. es significativo. No obstante, aún queda mucho por hacer y los profesionales de Enfermería de Salud Mental tenemos mucho que decir.
Madrid, Octubre de 2003
JUNTA DIRECTIVA DE LA ANESM.
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA:
Aparicio, V.: La Reforma Psiquiátrica de 1.985. Publicación de la AEN, Madrid. 1994.
Aparicio, V.: El declinar de una reforma devaluada. Revista AEN, Octubre/ Diciembre 1999, número 72.
Aparicio, V., (coord.): Evaluación de servicios de salud mental. Asociación Española de Neuropsiquiatría, Madrid, 1993.
Asociación Madrileña de Salud Mental. Prestaciones básicas y estándares de calidad en los servicios de salud mental. AMSM, cuaderno técnico número 1.
Asociación Madrileña de Salud Mental. La atención a la salud mental en Madrid hoy, análisis, reflexiones y planteamientos de futuro. La propuesta de la Asociación Madrileña de Salud Mental (A.E.N.). Noviembre 1998.
Bravo, Mª Fe (coord.): Hacia una atención comunitaria de Salud Mental de calidad. AEN. Cuadernos Técnicos, 4, Madrid, 2000
Comelles, J.Mª.: La razón y la sinrazón, Barcelona, PPU, 1988.
Comisión de Legislación. Reflexiones sobre la práctica del internamiento psiquiátrico. AEN. Madrid. 1986.
Congreso de los Diputados, “Sesión Plenaria sobre la proposición no de Ley del Grupo Socialista del Congreso”, 23 de noviembre de 1999 En: Psiquiatría pública, enero/abril 2000, (1), 41-51.
Consejería de Sanidad y Servicios Sociales del Principado de Asturias. Taller de expertos en salud mental. Oviedo, 8-9 de julio de 1993.
Defensor del Pueblo. Situación jurídica y asistencial del enfermo mental en España. Informes, estudios y documentos. Madrid. 1991.
de la Mata Ruiz, I.: El mito de la gestión privada: el modelo catalán de salud mental. Psiquiatría Pública, vol 11, n.º 3, Madrid ,1999.
Espino, A..: Consultoría internacional para el fortalecimiento de la Dirección Nacional de Salud Mental del SESPAS: Informes. CERSS, República Dominicana, 2000-2001
Espino, A.: Fundaciones Sanitarias y privatización. Diario El País, 16 de mayo del 2000
Espino, A.: Análisis del estado actual de la reforma psiquiátrica: debilidades y fortalezas. Amenazas y oportunidades. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2002, vol XXII, n.º 81, pp. 39-61.
Espino, A.: Salud mental: ¿nuevos retos o viejos problemas? Diario El País, 14 de septiembre de 1999
Espino, J.A.: La reforma psiquiátrica en la II Republica Española. En R. Huertas y otros, Perspectivas psiquiátricas, Madrid, C.S.I.C., 1987.
Fernández Liria, A.: La reforma psiquiátrica en España: en qué (y en qué no) metimos la pata (y qué podemos hacer). Psiquiatría Pública, 1997; 3:167-175.
Freire, J.M.: Comentarios a propósito del documento de la Subcomisión parlamentaria para la reforma del Sistema Nacional de Salud Español. Revista de la Administración Sanitaria 1998; 5: 23-50.
Fundación Andaluza para la Integración Social del Enfermo Mental (FAISEM). Taller sobre Perspectivas profesionales en la atención sociosanitaria al enfermo mental. Sevilla, 23-25 de noviembre de 1994.
García, J.; Espino, A.; Lara, L.: La psiquiatría en la España de fin de siglo. Madrid, Ed. Díaz de Santos, 1998.
Giner Ubago, J. (coord.): La reforma psiquiátrica no concluida. Departamento de Psiquiatría. Universidad de Sevilla., 23-24 de abril de 1998.
González González, L.A. y Rendueles Olmedo, G.: De la utopía a la incineración: antes destrucción que la derrota. Psiquiatría Pública 1997; 2:123-133.
Grupo de Trabajo Provincial: Hospital Psiquiátrico Provincial: Proceso de Desmantelamiento. Dispositivos Intermedios. Documento elaborado por un grupo de profesionales de la provincia de Cádiz, constituidos en Comisión Técnica Asesora, para orientar técnicamente sobre el desmantelamiento del H.P. de El Puerto de Santa María (Cádiz). Documento no publicado.
Grupo Socialista del Congreso. Proposición no de ley relativa a la elaboración y aprobación de un Plan nacional de salud mental, Diario del Congreso de los Diputados, 15 de marzo de 1999.
Huertas, R.: Neoliberalismo y políticas de salud. Ediciones El Viejo Topo, Barcelona 1999.
Lara Palma, L.: Modelo de servicios. Ponencia presentada en el seminario "La protección de derechos y libertades de los enfermos mentales en el marco de la Reforma Psiquiátrica y legislativa", organizado por la Universidad Internacional Menéndez Pelayo. Sevilla, 26-29 de marzo de 1990.
Lluch, E.: Costes crecientes y éxitos sanitarios públicos. Revista de Administración Sanitaria, enero / marzo 1997, (1), 35-44.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan de Actuaciones en Salud Mental (1990-1991). Madrid. 1990.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Comisión de análisis y evaluación del Sistema Nacional de Salud. Informe y recomendaciones. Madrid, julio 1991.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica, Madrid, Secretaría General Técnica, abril 1985
Ministerio de Sanidad y Consumo. Ley General de Sanidad (Edición anotada y concordada), Madrid, Secretaría General Técnica, 1986.
Navarro, V.: La privatización de la sanidad. Debate y reforma. El País, 15 de Julio 1991.
Organización Mundial de la Salud, Evaluación de los programas de salud. Normas fundamentales. Serie Salud para todos nº 6, Ginebra, 1981 (Reimpresión 1983).
Pacheco Borrella, G.: Desinstitucionalización Psiquiátrica y recursos Intermedios. Ponencia presentada en las VI Jornadas de Debate sobre Sanidad Pública en Extremadura. Organizadas por la Asociación de Estudios Sanitarios de Cáceres y la Asociación para la Defensa de la Sanidad Pública de Badajoz, en Jarandilla (Cáceres), 14‑16 de junio de 1.991.
Rendueles, G.: ¿Cuánto es bastante en salud mental? Psiquiatría Pública 1996; 6:367-374.
Rotelli, F.M; et al.: Desinstitucionalizacion: otra vía (La Reforma Psiquiátrica en el contexto de la Europa Occidental y de los "países avanzados"). Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, Vol. VII, núm. 21, Madrid, 1.987.
Sabando, P.: “Conferencia inauguración jornadas de salud mental (25/junio/1993)”, Documentos de Psiquiatría Comunitaria, diciembre 1993, nº 4, vol. 1, pp. 107-117.
Sánchez Bayle, M.: Garantía de equidad y calidad. El País, domingo 10 de Enero de 1999.
Sanchez Bayle, M.: La contrarreforma sanitaria. Revista de administración Sanitaria 1998; 5:51-60.
Sistema de información en salud mental. Psiquiatría Pública. 1998; 5:301-306.
Subcomisión Parlamentaria para la consolidación y modernización del Sistema Nacional de Salud, Propuestas, Madrid, Congreso de los Diputados, diciembre de 1997.
Tesoro, A.: El porvenir de la reforma psiquiátrica en Andalucía; retos y perspectivas futuro. Ponencia del VII congreso de la AAN. Sevilla, 2001.
Tizón, J.: Investigación y docencia en salud mental: reflexiones por el clínico antes de la inmolación. Ponencia, X Jornadas de la Asociación Madrileña de Salud Mental. Madrid 11, 12 de Junio, 1998.
Varios autores: Informe sobre la Salud Mental en España (entrevista de la Junta directiva de AEN con la Ministra de Sanidad), Madrid, 2001
Varios autores: La reforma psiquiátrica en Andalucía, 1984-1990, (Libro monográfico), Edita IASAM, Sevilla, 1998.